TUBERCULOSE

TUBERCULOSE

Le terme de tuberculose englobe toutes les manifestations pathologiques susceptibles d’être provoquées dans l’organisme par un agent pathogène bactérien spécifique, le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis ). De toutes les localisations de cette affection, la tuberculose pulmonaire (cf. appareil RESPIRATOIRE) est de beaucoup la plus fréquente et la plus répandue, mais elle est loin d’être la seule: il existe des atteintes osseuses, rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées, etc. L’histoire de la tuberculose est des plus difficiles à exposer de manière systématique et synthétique. Elle porte, en effet, sur une infection dont les origines semblent remonter à celle du genre humain et de la vie en société, mais dont l’unité nosologique et la cause effective n’ont été connues qu’à partir du XIX^e siècle; son traitement spécifique a débuté après la Seconde Guerre mondiale; les mesures sanitaires à l’échelle des nations ont permis d’amorcer la régression de ce fléau jusqu’en 1960; mais, depuis lors, la maladie n’a cessé de progresser dans une bonne partie du globe.

Le bacille tuberculeux

Le bacille tuberculeux appartient, comme le bacille de la lèpre, le bacille tuberculeux bovin et les nombreux bacilles dits atypiques, au genre des mycobactéries (classe des Actinomycétales). On appelle bacille de Koch (B.K.), du nom du savant allemand qui l’a découvert en 1884, le germe pathogène responsable de la tuberculose humaine. Certaines tuberculoses animales (bovine, par exemple) en dépendent néanmoins.

Mise en évidence du B.K. par coloration

Alors que le bacille de la lèpre, grâce à sa réfringence, peut dans certaines circonstances favorables être vu sans coloration préalable, ce qui a permis sa découverte neuf ans avant celui de la tuberculose, il n’en est pas de même pour ce dernier. La mise en évidence du bacille de Koch par coloration est plus difficile que pour les autres microbes. Elles nécessite une surcoloration de la préparation, suivie d’une décoloration par des acides et l’alcool: seules les mycobactéries restent colorées. Pour cette raison, on les appelle parfois bacilles acido-alcoolo-résistants. Le colorant le plus utilisé étant la fuchsine, les bacilles apparaissent en rouge sur le fond de la préparation que l’on a légèrement teinté au bleu de méthylène pour améliorer les contrastes. C’est la méthode de coloration de Ziehl-Neelsen.

Si l’on compare la surface d’étalement d’une préparation, à partir d’un crachat par exemple, avec celle du champ couvert par un objectif à fort grossissement nécessaire pour voir les bacilles, on constate l’insuffisance de sensibilité de l’examen microscopique: l’examen complet d’un dixième de millilitre de pus ou de crachat nécessiterait l’observation de quelque cent mille champs, ce qui n’est pas concevable en pratique. Aussi a-t-on cherché à perfectionner cette technique. La solution a été de remplacer la fuchsine par de l’auramine, colorant dont la fluorescence, excitée par une vive lumière bleue, rend les bacilles lumineux et donc beaucoup plus faciles à voir. La décoloration est la même que pour le procédé de Ziehl-Neelsen. On peut dès lors examiner la préparation à un faible grossissement, dont la surface de champ est trente à cinquante fois plus grande que dans le cas précédent, ce qui rend l’examen dix fois plus rapide (deux ou trois minutes): les bacilles apparaissent comme des points brillants sur un fond rouge brique.

Morphologie

Les bacilles de Koch se présentent comme des bâtonnets plus ou moins incurvés, grêles, homogènes ou avec quelques granulations. Leur longueur moyenne est de 1,5 à 3,5 猪m pour un diamètre de 0,3 猪m. Il est tout à fait exceptionnel de rencontrer des formes ramifiées. Au microscope électronique, on a pu confirmer l’existence d’une paroi cellulaire de 30 nanomètres d’épaisseur et de structures mitochondriales analogues aux mitochondries des cellules plus complexes.

25 p. 100 des bacilles tuberculeux ne sont pas capables de retenir les colorations spécifiques décrites plus haut. Dans ce cas, ils ont l’aspect de germes banals. Aussi, l’étude de ces formes, qui sont peu pathogènes et sont souvent des bacilles jeunes ou incomplètement évolués (L. Nègre et J. Bretey), est-elle difficile. Elles ont néanmoins pu être retrouvées dans certains types cliniques de la tuberculose et reproduites expérimentalement par la recherche de ces germes particuliers dans le sang. Si donc, dans l’immense majorité des cas, la tuberculose due aux bacilles de Koch évolue sous la forme traditionnelle, dans certaines conditions les bacilles tuberculeux ne présentant pas le caractère d’acido-alcoolo-résistance peuvent donner des tableaux morbides différents.

La mise en évidence de formes bacillaires, que ce soit par la fuchsine ou par l’auramine, ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit bien du bacille tuberculeux puisque toutes les autres mycobactéries possèdent cette acido-alcoolo-résistance. Dans la majorité des cas, cependant, ce sont bien des bacilles tuberculeux, ce que des examens ultérieurs doivent confirmer.

Culture

La culture du bacille tuberculeux a été obtenue pour la première fois par Robert Koch en 1884 sur sérum de bœuf coagulé, mais sur ce milieu les résultats étaient si pauvres que Koch lui-même ne pensa pas que la culture pourrait un jour devenir le moyen capital de mise en évidence du bacille.

Les difficultés sont de deux ordres: elles tiennent, d’une part, aux besoins nutritifs particuliers de ce germe pour qui les meilleures sources connues sont l’asparagine pour l’apport d’azote et la glycérine pour celui de carbone, d’autre part, au fait qu’il se multiplie avec une extrême lenteur. Le bacille tuberculeux humain se divise, en effet, toutes les vingt heures environ (le bacille tuberculeux bovin souvent en beaucoup plus de temps), alors que d’autres germes se multiplient plusieurs fois en une heure. Lorsque ces derniers contaminent un produit pathologique, ce qui est le cas général, ils envahissent tout le milieu et le rendent impropre à la culture du bacille de Koch, d’où la nécessité de s’en débarrasser. Pour ce faire, on met à profit la grande résistance du bacille tuberculeux aux agents chimiques: par exemple, on traite le produit contaminé par de la soude diluée, pendant un temps suffisant pour détruire les germes de pollution, puis on neutralise la soude par un peu d’acide sulfurique. La majorité des B.K. résiste à ce traitement qui doit être aussi réduit que possible. Il ne reste plus qu’à ensemencer le produit sur des milieux favorables.

Les milieux solides sont préparés au moyen d’œufs de poule. On y ajoute quelques éléments indispensables au métabolisme du bacille tels que l’asparagine, la glycérine, les phosphates, le magnésium, ainsi qu’un colorant, le vert malachite, qui joue un rôle désinfectant à l’égard des quelques germes de pollution qui auraient pu subsister. L’oxygène, fourni par l’air, est nécessaire, le bacille de Koch étant un germe aérobie strict. Ce mélange nutritif, réparti dans les tubes de culture, est coagulé par la chaleur. Il en existe plusieurs variantes: milieux de Loëwenstein, de Jensen, de Coletsos, ces deux derniers étant les plus sensibles actuellement utilisés.

Lorsque le milieu a été ensemencé, il faut trois semaines d’étude à 37 ⁰C (quand il s’agit du bacille tuberculeux bovin, ce délai peut être de plusieurs mois) pour qu’apparaissent des colonies de coloration crème-beige, sèches, irrégulières, plissées, friables et n’adhérant pas au milieu de culture. Le milieu liquide Bactec – Middlebrook 7H¹², au palmitate marqué au carbone 14 – permet un résultat plus rapide (dégagement de ¹⁴C² à partir du septième jour d’incubation).

Épreuves chimiques de confirmation

De même que l’examen au microscope, la seule constatation de colonies présentant ces caractères et constituées de bacilles acido-alcoolo-résistants ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit de bacilles tuberculeux. On doit donc recourir soit à l’inoculation aux animaux sensibles, comme c’était le cas au début du XX^e siècle, soit à des épreuves chimiques. C’est ainsi que le bacille tuberculeux humain donne des résultats positifs à différentes réactions telles que la recherche de la sensibilité à l’hydrazide de l’acide thiophène-2 carboxylique, la formation de niacine, la réduction des nitrates.

Ces caractères biochimiques, qu’on ne retrouve pas chez le bacille bovin, permettent de différencier ces deux germes assez proches l’un de l’autre. Grâce à ces mêmes réactions et à de nombreuses autres, par exemple la recherche de la catalase (enzyme libérant l’oxygène de l’eau oxygénée) avant et après chauffage à 70 ⁰C, on peut classer les diverses mycobactéries dans des conditions d’exactitude satisfaisante. La biologie moléculaire permet d’identifier des marqueurs caractéristiques dans l’ADN des germes: la séquence répétée IS6110 est spécifique de Mycobacterium tuberculosis . D’autres désignent d’autres espèces. L’utilisation de la méthode PCR qui permet d’augmenter le nombre des copies (amplification) des séquences identificatrices constitue un progrès décisif.

Pouvoir pathogène expérimental

Les bacilles tuberculeux humain et bovin sont capables de reproduire, par injection sous-cutanée au cobaye, un tableau clinique équivalent à celui de la tuberculose humaine avec son évolution et ses lésions anatomo-pathologiques et cytologiques caractéristiques. La forme la plus typique de ces lésions est le tubercule (à l’origine du nom de la maladie). Celui-ci est schématiquement formé d’une zone périphérique à prépondérance de cellules lymphoïdes, d’une zone moyenne à cellules épithélioïdes où l’on peut trouver des cellules géantes contenant plusieurs noyaux (parfois vingt) disposés en couronne, enfin d’une zone centrale formée de matière caséeuse, et dans laquelle le tissu normal est détruit. Si cette zone atteint une dimension suffisante, le caséum liquéfié s’évacue soit sous forme d’abcès, soit au niveau du poumon par écoulement dans une bronche, et provoque la formation d’une caverne. C’est un élément d’aggravation de l’évolution, parce que la perte de substance est difficile à réparer et que les bacilles trouvent dans les anfractuosités des conditions favorables de multiplication.

Ce tableau, que l’on retrouve tant chez l’homme que chez l’animal, est caractéristique de la tuberculose. Aussi le cobaye a-t-il été largement utilisé pour mettre en évidence le bacille tuberculeux dans les produits pathologiques. Cet emploi reste malgré tout le moyen de diagnostic le plus sensible, sauf toutefois si la souche isolée a perdu partiellement ou complètement son pouvoir pathogène pour le cobaye.

B.K. et médicaments

L’apparition de la résistance de certaines souches à l’égard des médicaments, en particulier à l’isoniazide, est un phénomène grave, dû à l’existence, dans toute population bacillaire et avant même tout traitement, d’une quantité minime mais non négligeable de germes (de l’ordre de 1 p. 100 000) insensibles au médicament. Comme ce ne sont pas les mêmes germes qui sont résistants à chaque médicament, on doit donc toujours prescrire simultanément au moins deux antibiotiques, jamais un seul, si puissant soit-il. L’apparition de souches résistantes chez un malade doit immédiatement inciter à changer la combinaison de médicaments utilisée jusque-là contre une autre plus efficace. Si de telles souches sont à l’origine de contaminations, elles provoquent des tuberculoses qui risquent d’être mal soignées si on est dans l’ignorance de cette condition aggravante. Il est donc nécessaire de vérifier le plus rapidement possible la sensibilité de la culture à l’égard des médicaments choisis pour le traitement. Il doit en être de même si au cours du traitement le malade continue à éliminer des bacilles.

La vérification de la sensibilité est donc d’une grande importance. Elle se mesure en comptant les colonies qui apparaissent à ensemencements égaux sur des tubes de milieu additionnés chacun de différentes doses de chaque antibiotique et sur des tubes témoins qui n’en contiennent pas.

Constitution chimique et antigénique

Comme sa résistance aux agents chimiques et physiques le prouve, le bacille tuberculeux a une composition chimique très particulière qui a fait l’objet de nombreuses recherches. À partir de cultures obtenues sur des milieux dont les composants sont chimiquement bien définis et obtenus par synthèse de façon à éliminer tout apport protéique, lipidique ou glucidique d’origine étrangère (milieux appelés à tort « synthétiques »), on a isolé des fractions qu’on peut différencier un peu schématiquement, car il existe des liaisons entre elles, de la façon suivante:

– les lipides constituent de 20 à 25 p. 100 du poids des bacilles secs; ils forment la partie la plus originale du bacille tuberculeux; ils sont à l’origine de sa résistance aux agressions extérieures, par conséquent grandement responsables du caractère hautement contagieux de la tuberculose; ces lipides se composent de substances cireuses, d’acides mycoliques (acido-résistants), d’acide phtioïque (qui entraîne des lésions granulomateuses et nécrotiques au cobaye neuf), du cord factor (ester de l’acide mycolique provoquant des lésions toxiques et hémorragiques);

– on trouve également des phosphatides dont une partie constitue l’antigène méthylique de Nègre et Boquet, agent thérapeutique capable d’augmenter les moyens de défense de l’organisme tuberculeux;

– des glucides (arabinose, mannose, glucose, tréhalose, etc.) sont souvent liés aux autres fractions, mais, à l’état isolé, ils sont dépourvus de toute activité;

– enfin, les protéines prennent une place importante; elles sont en effet le constituant actif de la tuberculine.

Tuberculine

La tuberculine, découverte par Koch, a tout d’abord été considérée par lui comme un remède spécifique de la tuberculose. Il l’a fait connaître sous le nom de Heilmittel (traitement) et en a gardé secrète la composition. Ce n’était à l’origine que des filtrats, concentrés dix fois, de cultures en bouillon de bacilles tuberculeux.

Après les échecs dramatiques de Koch dans le domaine du traitement de la maladie, la tuberculine n’a plus été employée que comme moyen de diagnostic. À ce titre, elle joue un très grand rôle en épidémiologie et en prophylaxie de la tuberculose. Elle est utilisée uniquement par voie cutanée, que ce soit sous forme de cuti-réaction (épreuve de von Pirquet) ou, surtout, en injection intradermique (épreuve de Mantoux). Dans un cas comme dans l’autre, une réaction inflammatoire atteignant un diamètre de plus de 5 millimètres et apparaissant au plus tôt le lendemain de l’épreuve permet de savoir que le sujet est porteur de bacilles tuberculeux, qu’il s’agisse de bacilles de Koch virulents ou du vaccin B.C.G. (bacille Calmette-Guérin) avirulent. Dans cette seconde éventualité, elle permet donc de contrôler la réussite de la vaccination.

En effet, l’apparition de la sensibilité à la tuberculine, phénomène allergique, est, dans l’état actuel des choses, le seul témoin dont on dispose pour juger la protection conférée, phénomène immunitaire. Cette façon de faire est justifiée par le fait qu’allergie et immunité, bien que de nature différente, évoluent dans la grande majorité des cas d’une façon parallèle.

Le B.C.G.

Albert Calmette et Camille Guérin ont constaté qu’en ensemençant une souche bovine virulente sur pomme de terre imprégnée de bile de bœuf on n’altérait aucun de ses caractères principaux, sauf son pouvoir pathogène. Ces ensemencements répétés deux cent trente fois, de 1908 à 1921, ont rendu la souche complètement inoffensive. Des essais de vaccination pouvaient être entrepris, car l’expérimentation sur les animaux de laboratoire et les bovidés avait été extrêmement démonstrative. La première application à l’homme fut faite en 1921, et, à partir de 1924, la vaccination se généralisa rapidement au monde entier.

Le vaccin, qui est constitué par une suspension microbienne de cette souche, doit, pour être efficace, comporter une majorité de germes vivants. Sous cette forme liquide, la durée de conservation n’excède pas deux semaines. En revanche, si le vaccin est desséché par lyophilisation (Bretey), la durée d’utilisation dépasse un an.

Histoire de la tuberculose

Ancienneté de la maladie

La maladie tuberculeuse semble bien avoir existé de tout temps. Cette ancienneté est attestée par trois types de documents: des vestiges humains, des représentations artistiques anthropomorphes, quelques textes médicaux faisant état de symptômes ou de syndromes dont tous n’appartiennent pas, bien entendu, à la tuberculose. L’anthropologie préhistorique, étayée par les techniques les plus récentes de la paléopathologie, a permis de retrouver des traces de tuberculose osseuse remontant au moins à l’époque néolithique, aussi bien dans le Nouveau Monde que dans l’Ancien Monde.

La tuberculose n’était pas très fréquente dans l’Égypte pharaonique. L’égyptologue Ruffer a néanmoins étudié une forme vertébrale de tuberculose sur une momie de la XXI^e dynastie (vers l’an 1000 av. J.-C.). En ce qui concerne les formes pulmonaires, les documents anatomiques sont moins convaincants, car le rituel de la momification exigeait que les viscères fussent extirpés du cadavre pour être placés dans des vases canopes où ils se sont mal conservés. Cette rareté de la tuberculose en Égypte s’explique sans doute par le fait que ce pays chaud et sec jouit d’un climat qui était déjà, dans l’Antiquité, réputé favorable aux phtisiques. Les documents sont plus rares encore chez les Mésopotamiens qui nous ont laissé peu de vestiges humains. Sur les tablettes médicales rédigées en caractères cunéiformes, les descriptions sont, dans l’ensemble, peu explicites.

La Bible non plus que le Talmud ne contiennent aucune description de la tuberculose chez l’homme, bien que cette infection figure parmi les nombreux châtiments dont le Tout-Puissant menace son peuple en cas d’infraction à ses commandements (Lévitique, Deutéronome).

On retrouve la piste de l’infection tuberculeuse dans les textes anciens qui proviennent de l’Orient asiatique. L’Inde antique voyait dans cette infection un stigmate d’impureté, transmissible aux descendants, comme en témoigne la loi religieuse de Manou qui date approximativement de 1200 avant J.-C. La littérature de l’Extrême-Orient, notamment celle de la Chine, traite abondamment et sur une période très étendue de la tuberculose, qui était, en général, considérée comme contagieuse.

Il faut toutefois préciser que les connaissances des Anciens sur cette maladie étaient extrêmement sommaires. Ils n’avaient en vue qu’une maladie consomptive à évolution prolongée qu’ils appelaient « phtisie » et qui englobait manifestement la tuberculose ulcéreuse et cavitaire des poumons, mais aussi les pleuropneumopathies suppurées chroniques non tuberculeuses. Cette notion de phtisie, qui s’est développée principalement chez les Grecs et chez les Romains, est donc très ancienne. Cependant, elle n’a été rattachée à la maladie tuberculeuse qu’au XIX^e siècle. Ainsi, chaque fois qu’un auteur ancien parle de phtisie, il évoque certainement un cadre pathologique très vaste, débordant largement celui de la tuberculose; il omet en outre des formes particulières de la maladie, comme les primo-infections, les formes miliaires aiguës ou les tuberculoses fibreuses.

De la phtisie à la tuberculose pulmonaire

Plusieurs auteurs de l’Antiquité gréco-latine se sont attachés à décrire une maladie amaigrissante au long cours dénommée, suivant les uns, « phtisie », suivant les autres, « tabes ». Ainsi Hippocrate (V^e-IV^e s. av. J.-C.) fait mention d’infections bronchopulmonaires et pleurales à évolution très lente, parmi lesquelles les consomptions d’origine thoracique occupent une place très importante.

Comme Galien (II^e s. apr. J.-C.) et, plus tard, Coelius Aurelianus (V^e s.), Hippocrate décrit fort bien cette maladie en distinguant plusieurs aspects cliniques. Ces descriptions initiales n’ont guère subi de modifications notables jusqu’au début du XIX^e siècle, sauf peut-être à l’âge d’or de l’Empire romain, grâce à Arétée de Cappadoce (fin du II^e s.) qui a consacré à la pathologie pleuropulmonaire des lignes particulièrement remarquables; il mérite d’être considéré comme le premier des pneumo-phtisiologues.

Les médecins arabes et ceux du Moyen Âge occidental se sont bornés, dans l’ensemble, à répercuter l’opinion des auteurs anciens. Aucune idée nouvelle n’a vu le jour en Europe avant l’époque féconde de la Renaissance. C’est alors qu’un grand humaniste de Vérone, Girolamo Fracastoro (1478-1553), a entièrement renouvelé la notion traditionnelle de phtisie en plaçant celle-ci parmi les maladies infectieuses, au même titre que la grande vérole, par exemple, qui exerçait à cette époque ses terribles ravages. Fracastoro est surtout le premier à avoir incriminé des micro-organismes infectants et la transmission par contamination interhumaine; mais, comme dans beaucoup d’autres domaines médicaux, ces idées n’eurent pas de suites immédiates. Les moyens scientifiques n’étaient pas suffisamment développés pour que de telles données pussent se préciser, se confirmer et s’étendre. Or, pendant les deux siècles qui ont suivi, la maladie a accentué son emprise sur l’Europe; elle y a atteint son acmé épidémiologique entre 1700 et 1850, en Angleterre d’abord, puis en France et dans le reste du continent.

Ainsi s’explique la pléthore de publications sur la phtisie qui s’est produite au XVII^e et au XVIII^e siècle. Il est hors de propos d’en faire l’énumération, même incomplète; on retiendra seulement, parmi beaucoup d’autres, les ouvrages de C. Bennet (1654), de R. Morton (1689), de M. Baillie (1793), et surtout, en France, le remarquable et très clairvoyant Essai sur la phtisie paru en 1733 sous la signature d’un chirurgien de Bordeaux, Pierre Desault (1675-1737), puis les célèbres Recherches sur la phtisie pulmonaire publiées en 1810 par Gaspard-Laurent Bayle (1774-1816). Bayle a notamment décrit la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie tuberculeuse. Celle-ci est définie moins par son expression clinique que par son caractère lésionnel. Jamais auparavant les conceptions anatomiques unicistes n’avaient été affirmées d’une manière aussi claire.

Entre-temps, l’année 1761 avait marqué un double fait très important: la publication, à Venise, du traité d’anatomie pathologique clinique de Giovani-Battista Morgagni (1682-1771) et, à Vienne, celle de l’ouvrage de Leopold Auenbrugger (1722-1809) sur l’exploration du thorax par la percussion; cette première méthode d’examen clinique du thorax demeurera méconnue dans son pays d’origine tant que Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821) n’en aura pas publié une traduction française en 1808. Combinée à l’auscultation, elle ne portera ses fruits que dans le courant du siècle suivant.

On était, en effet, à la veille d’un tournant décisif dans l’histoire de la tuberculose. Celui-ci a été marqué par l’œuvre mémorable de Théophile René Marie Laennec (1781-1826) dont le célèbre traité de l’Auscultation médiate a connu de son vivant deux éditions différentes, la première en 1819, la seconde en 1826.

Grâce à la mise au point patiente d’un procédé nouveau et adéquat, l’auscultation pulmonaire, et par la confrontation méthodique des données qu’elle fournit avec les constatations macroscopiques faites au cours des autopsies, Laennec a pu échafauder non seulement la physiologie, mais l’essentiel de la pneumologie moderne sur des bases anatomo-cliniques irremplaçables.

En l’absence de toute possibilité de contrôle histologique et bactériologique, il a affirmé l’unité du processus tuberculeux à travers des atteintes fort dissemblables en apparence. Aussi peut-on lui pardonner quelques erreurs d’interprétation, comme celle qui l’a incité à écrire: « La phtisie pulmonaire a longtemps passé pour être contagieuse; en France au moins il ne paraît pas qu’elle le soit. »

Tous les grand cliniciens du XIX^e siècle n’ont fait que compléter son œuvre clinique. Trois découvertes fondamentales devaient cependant marquer le dernier tiers du siècle. L’année 1865 est celle de la découverte de l’inoculabilité de la tuberculose, par un médecin militaire français, Jean-Antoine Villemin (1827-1892). Le fait a été confirmé de façon définitive à partir de 1882, grâce à l’identification du germe responsable par l’Allemand Robert Koch (1843-1910). La troisième découverte cruciale, celle des rayons X, due à Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), a eu lieu en 1895; peu d’innovations scientifiques ont eu une application aussi rapide à la médecine, et le diagnostic de la tuberculose pulmonaire en a été considérablement facilité; la maladie a commencé dès lors à prendre son aspect contemporain.

Des acquisitions cliniques importantes doivent aussi être rappelées. Johann Waller (1811-1880) à Prague, puis, en 1865, Georges Empis (1824-1913) ont identifié la forme aiguë « granulique » ou miliaire. En 1873, le Parisien Jacques-Joseph Grancher (1843-1907), qui fut en outre un grand hygiéniste, a défini les différents stades anatomiques et cliniques de l’infection; cet esprit clair et didactique, épris de classification, a résumé les données séméiologiques relatives à la tuberculose pulmonaire dans des schémas qui sont longtemps demeurés classiques. Les processus tuberculeux d’allure pneumonique ont été décrits par H. Reinhardt en 1850, par J. J. Grancher lui-même en 1890, par R. Tripier, de Lyon, en 1908, puis par Fernand Bezançon (1868-1948), de Paris, en 1911. En 1881, Louis Landouzy (1845-1917) a différencié la « typho-bacillose » par primo-infection tuberculeuse de la fièvre typhoïde; il a surtout eu le mérite de rapporter à l’infection tuberculeuse la pleurésie sérofibrineuse dite a frigore . F. Widal et P. Ravaut réalisèrent le cyto-diagnostic de ces épanchements pleuraux d’origine tuberculeuse caractérisés par leur richesse en lymphocytes. En 1876, Jules Parrot (1829-1883), puis, en 1898, Georges Küss (1867-1936) ont étudié la lésion primaire de la maladie, qui associe un chancre d’inoculation à une adénopathie satellite. C’est en 1912 que l’Autrichien Anton Ghon (1866-1936) donnera à cette association anatomique très particulière le nom désormais classique de « complexe primaire ». En 1916, Karl Ernst Ranke (1870-1926) a énoncé une théorie évolutive cyclique comportant trois stades successifs; ce schéma, éminemment didactique, a été sérieusement battu en brèche depuis lors. À partir de 1890, les formes anatomo-cliniques de la tuberculose infantile ont été particulièrement étudiées par Antonin Marfan (1858-1942), Louis Ribadeau-Dumas (1876-1951), Paul Armand-Delille (1874-1963), tandis que celles de l’adulte ont été minutieusement analysées sur le plan clinique évolutif et anatomo-pathologique par de grands phtisiologues tels qu’Émile Sergent (1867-1943), Édouard Rist (1871-1956), Léon Bernard (1872-1934), Maurice Letulle (1853-1929), Pierre Ameuille (1880-1948), Jacques Delarue (1901-1971), Jean Troisier (1881-1945), Maurice Bariéty (1897-1971), pour ne citer que les disparus.

Des « écrouelles » et « scrofules » aux tuberculoses extrapulmonaires

Les tuberculoses extrapulmonaires paraissent aussi anciennes que la phtisie pulmonaire proprement dite. Mais leurs rapports étiologiques avec celle-ci n’ont été soupçonnés ou confirmés que très tardivement: pendant très longtemps, chacune d’entre elles a été considérée comme une entité pathologique propre et distincte.

Les localisations les plus fréquentes portaient apparemment sur les ganglions cervicaux et répondaient à la maladie que l’on appelait « écrouelles » ou « scrofules ». Elles étaient très répandues au Moyen Âge, si l’on en juge par l’affluence des malades au « toucher du roi ». Au même titre que la phtisie, elles n’ont jamais cessé de stimuler l’imagination des médecins, comme le prouve la multiplicité des tentatives thérapeutiques parfois insolites, souvent empiriques, mais quelquefois aussi rationnelles, auxquelles elles ont donné lieu. La parenté des écrouelles et de la phtisie pulmonaire n’a été affirmée que très tardivement, notamment en 1733 par Pierre Desault qui s’exprimait en ces termes: « Les causes de la phtisie et des écrouelles ont une parfaite ressemblance, soit dans leur naissance, soit dans leurs progrès, de manière que l’on peut appeler la phtisie l’écrouelle du poumon. »

L’histoire de la tuberculose vertébrale est passée par les mêmes phases que celles des autres tuberculoses extrapulmonaires. De très nombreuses représentations anthropomorphes, aussi bien dans les cultures méditerranéennes que dans l’Extrême-Orient et dans les civilisations précolombiennes, témoignent de son ancienneté; il en est de même des vestiges squelettiques humains qui ont pu être découverts dans ces régions. La tuberculose vertébrale était connue d’Hippocrate, qui a fort bien individualisé la dyspnée des gibbeux et l’insuffisance respiratoire qu’elle dénote; il proposait de redresser les gibbosités par l’extension mécanique. Hippocrate semble aussi avoir entrevu les rapports qui pouvaient exister entre certaines déformations rachidiennes et la phtisie.

Au cours du Moyen Âge, on parle fréquemment des « caries vertébrales », mais l’étiologie de cette affection n’a jamais été sérieusement envisagée. On attribue au chirurgien londonien Percival Pott (1713-1788) l’identification de la maladie qui porte son nom. Il a effectivement décrit certaines formes de gibbosité compliquées de paraplégies; il a étudié la pathogénie de ces manifestations motrices; il ne les attribuait pas à la déformation elle-même, mais à un état « morbifique des ligaments et des os » qui précède l’incurvation rachidienne. Mais, le fait mérite d’être signalé, il ne s’est pas prononcé sur la nature tuberculeuse possible de cette maladie.

En réalité, l’affirmation la plus formelle dans ce sens est celle d’un chirurgien de Montpellier, Jacques-Mathieu Delpech (1777-1832). En 1816, puis en 1828, il rapprochait de façon catégorique le « mal vertébral » de la diathèse scrofuleuse et de la tuberculose; il allait jusqu’à écrire: « L’état de la science sur ce point est tel qu’il convient aujourd’hui d’appeler cette maladie infection tuberculeuse des vertèbres, et ce sera la première fois qu’elle aura reçu une dénomination caractéristique. » Cette conception n’a pourtant trouvé sa confirmation histologique et bactériologique qu’à la fin du XIX^e siècle, après l’ouverture, en France et en Angleterre, des premiers établissements de cure hélio-marine. Quant à l’immobilisation du rachis à l’aide d’un greffon osseux prélevé à distance sur le malade lui-même, selon la méthode du chirurgien américain de New York, Fred Houdlett Albee (1876-1945), elle date de 1911.

Les atteintes tuberculeuses des séreuses ont été longtemps confondues sous le terme générique d’« hydropisie » avec toutes les autres collections susceptibles de se développer dans une cavité séreuse. Laennec signale que des adhérences pleurales se rencontrent assez fréquemment chez les phtisiques, mais il ne croit guère aux tuberculoses postpleurétiques. Comme on l’a vu, la notion de pleurésie sérofibrineuse tuberculeuse autonome ne s’est dégagée qu’à la fin du XIX^e siècle, avec les travaux de Landouzy.

Les péricardites ont été surtout étudiées depuis Sénac (1749), Corvisart (1806) et Laennec (1819). La péricardite chronique constrictive, qui est souvent d’origine tuberculeuse, a été connue assez tôt et son retentissement hépatique fréquemment signalé; il a surtout fait l’objet d’une description célèbre de la pseudo-cirrhose d’origine péricarditique (1896) que l’on doit à un médecin de Prague: Friedel Pick (1867-1926). L’idée de libérer le muscle cardiaque de la gangue scléreuse ou calcaire qui l’étrangle et qui provoque une adiastolie date de la même époque (Edmond Weill, Edmond Delorme, Ludolph Brauer); mais les premières réalisations opératoires chez l’homme n’ont guère eu lieu avant 1920 avec L. Rehn, V. Schmieden, E. D. Churchill, P. Santy et leurs élèves.

Les atteintes tuberculeuses des ganglions mésentériques de l’intestin et du péritoine sont connues depuis le XVI^e siècle et ont longtemps porté le nom de « carreau »; mais leurs formes primitives, de même que les polysérites, n’ont pas été identifiées avant la fin du XIX^e siècle.

La méningite tuberculeuse n’a tenu aucune place particulière avant le milieu du XVIII^e siècle. La première mention en a été faite en 1761 par Giovani-Battista Morgagni, qui relate un cas de méningite séreuse de la base du crâne: en peu de lignes, tout y est dit sur l’infection et sur ses causes. En 1768, Robert Whytt n’a fait que confirmer les constatations de Morgagni. Au XIX^e siècle, la maladie a surtout été étudiée par des pédiatres. La découverte du bacille responsable par Koch (1882) et la mise au point de la technique de la ponction lombaire par H. Quincke (1891) ont grandement facilité le diagnostic d’une maladie redoutable, presque toujours mortelle, et contre laquelle les médecins sont restés impuissants jusqu’à la découverte de la streptomycine en 1943.

Il existe un grand nombre d’autres localisations anatomiques du bacille de la tuberculose. Mais les troubles ou les infections qu’il provoque alors appartiennent davantage à la pathologie propre de l’organe intéressé qu’à la maladie tuberculeuse en général.

L’unité anatomo-pathologique de la tuberculose

En anatomie pathologique aussi bien qu’en clinique, la connaissance de la tuberculose en tant qu’entité morbide autonome, unitaire et spécifique n’a commencé à se dessiner qu’à la fin du XVII^e siècle. Un des travaux les plus remarquables de cette époque est celui de François de Le Boë, dit Sylvius (1588-1672); il signale la présence, chez les phtisiques, de tubercules pulmonaires susceptibles de suppurer, et apparentés aux ganglions scrofuleux, ce qui ne laisse aucun doute quant à leur nature.

Les recherches anatomiques du XVIII^e siècle ont tour à tour plaidé en faveur de l’unité de la maladie ou, au contraire, défendu la pluralité des phtisies. Après les travaux de Bayle, l’étape décisive a été marquée par ceux de Laennec. Pour celui-ci, quel qu’en soit le type, les lésions pulmonaires ne répondent qu’à des stades évolutifs différents d’une même maladie. Cette théorie se trouve confirmée par les recherches de Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787-1872), dont les Recherches anatomo-cliniques sur la phtisie ont paru en 1825.

Un retour à une théorie dualiste s’est toutefois produit à partir de 1847, à la faveur de la mise au point d’une technique nouvelle: l’histopathologie. Les nouvelles données étaient étayées par l’autorité apparemment infaillible de Rudolf Virchow (1821-1902), chef de l’école anatomo-pathologique allemande. Cet éminent savant en revint à distinguer deux variétés de tuberculose: les formes d’origine lymphatique, les seules qui soient véritablement tuberculeuses, et les formes inflammatoires, qui sont dépourvues de spécificité anatomique ou étiologique. Du fait de cette interprétation erronée, l’œuvre de Laennec se trouva temporairement remise en cause, et de nombreux histologistes adoptèrent la théorie dualiste de Virchow.

Cependant, trois faits nouveaux sont intervenus qui ont été longtemps et passionnément discutés, voire contestés: la démonstration par Villemin du caractère transmissible et unitaire de la maladie (1865); la description, en 1868, de la cellule géante, assez caractéristique de la maladie; l’identification vers la même époque, dans les tuberculoses externes aussi bien que dans les localisations pulmonaires, du follicule épithélioïde dont E. K. Koester et L. A. Fridländer ont fait l’élément anatomique essentiel de la maladie. La conception unitaire a été assez rapidement retrouvée, notamment en France grâce aux travaux de L. A. Thaon et de Jacques-Joseph Grancher. Et pourtant, certains esprits ne furent pas convaincus pour autant. Un clinicien comme C. Pidoux (1873), un anatomo-pathologiste de la qualité de Virchow, même après la découverte décisive de Koch en 1882, resteront sceptiques quant à l’unité, à la nature infectieuse spécifique et à la contagiosité de l’infection. Mais il ne s’agissait que d’opinions isolées, attardées ou rétrogrades, qui n’ont eu aucune incidence pratique sur le développement ultérieur des connaissances sur la maladie tuberculeuse.

Évolution des conceptions et des connaissances sur l’étiologie de la tuberculose

Si l’on met à part la période initiale et théurgique de la médecine, commune en fait à toutes les cultures archaïques, et au cours de laquelle le phtisie consomptive était considérée comme une punition infligée par la divinité, on a d’abord incriminé des causes locales. Frappés par le spectaculaire symptôme qu’est l’hémoptisie, Hippocrate, Arétée et plusieurs autres auteurs anciens ont admis que la phtisie était consécutive au crachement de sang; cette erreur évidente consistait à prendre l’effet pour la cause; elle s’est perpétuée, chez certains auteurs, jusqu’au XVIII^e siècle. Depuis Hérodote qui mentionne le cas d’un général perse devenu phtisique à la suite d’une chute de cheval, l’origine traumatique de la maladie a été souvent admise; on sait depuis plus d’un siècle qu’aucun traumatisme, qu’aucune blessure ne peuvent, par eux-mêmes, déterminer la tuberculose. D’une façon plus générale, les infections thoraciques aiguës étaient réputées phtisiogènes pour peu qu’elles se prolongent plus de quelques semaines. À plusieurs époques, certains auteurs ont incriminé la mode vestimentaire, dans la mesure où elle entravait les mouvements respiratoires. On a également invoqué le rôle des poussières inhalées dans l’exercice de certaines professions et la pollution atmosphérique; on conçoit qu’une pareille hypothèse ait pu prendre corps en un temps où les pneumoconioses n’étaient pas encore clairement individualisées.

Parmi les causes générales, les hippocratiques incriminaient une altération des humeurs, conception vague et mal définie. Aussi vague était la conception selon laquelle la phtisie relèverait d’une prédisposition individuelle, d’une constitution particulière, d’une altération de l’état général. Le rôle favorisant de certains états psychiques a été très tôt mis en avant; à l’époque romantique, Laennec insistait sur l’influence néfaste des « passions tristes », ainsi que sur le rôle des privations alimentaires, du surpeuplement et de la vie en milieu urbain.

La transmissibilité et la contagiosité de la maladie, on l’a vu, avaient été affirmées par Fracastoro ; dans les pays méditerranéens (Italie, Espagne), cette conception a même été à l’origine de mesures législatives prophylactiques parfois draconiennes. Une réaction s’est dessinée dans la première moitié du XIX^e siècle, et la notion de contagion a cédé la place à celle, déjà très ancienne, d’hérédité.

Un retour rapide et définitif à la conception du caractère infectieux et contagieux de la maladie a été la marque dominante du dernier tiers du XIX^e siècle. L’impulsion a été donnée par les preuves expérimentales apportées par Jean-Antoine Villemin en 1865: celui-ci a été l’un des premiers à démontrer que les différents produits pathologiques issus de formes variées de tuberculose inoculées à l’animal déterminent chez ce dernier une infection présentant les caractéristiques anatomiques de la tuberculose humaine; Villemin en déduisit qu’il s’agissait d’une maladie spécifique, infectieuse et transmissible, donc contagieuse. Dix-huit ans plus tard, Koch découvrait le germe en cause confirmant le caractère inoculable de la mycobactérie et la possibilité de la cultiver; il entrevoyait, en outre, les phénomènes d’allergie cutanée dont Clemens von Pirquet (1874-1929) et Charles Mantoux (1879-1947), respectivement en 1907 et en 1908, ont développé les applications pratiques.

Épidémiologie

Bien qu’Hippocrate fasse mention d’une véritable épidémie de la maladie phtisique, il est pratiquement impossible de se faire une opinion valable de l’épidémiologie de la tuberculose avant l’apparition des premières statistiques générales concernant les causes de la mortalité. Pour les périodes antérieures, on ne peut recueillir que des données approximatives, incomplètes et sujettes à caution. Or l’établissement des premières statistiques sanitaires générales ne date guère que de 1850 dans un pays socialement avancé comme l’Angleterre, et des premières années du XX^e siècle, en France. À titre purement indicatif, on peut évaluer à plus de 350 p. 100 000 habitants le taux de mortalité par tuberculose dans une ville comme Paris vers 1816; actuellement, en France, ce taux est d’environ 1,5 p. 100 000. À l’époque de Laennec, dans la plupart des grandes villes d’Europe, 20 p. 100 des décès survenant en milieu hospitalier étaient dus à la tuberculose; c’est dire l’importance des ravages qu’occasionnait encore cette maladie au début du siècle dernier.

Il semble que la morbidité tuberculeuse ait atteint un point maximal, suivi d’une décroissance exponentielle plus ou moins lente selon les pays. Cette courbe est apparemment décalée dans le temps en fonction des pays et des ethnies, vraisemblablement en raison de la différence dans le degré d’immunité des diverses populations. En Angleterre, par exemple, le sommet de la courbe paraît avoir été atteint vers le milieu du XVIII^e siècle, alors que, dans le reste de l’Europe, il s’est situé quelque soixante-quinze ans plus tard.

Il semble, en outre, qu’au sein d’une même population, supposée constante et initialement vierge à l’égard de l’infection tuberculeuse, la maladie ait évolué dans le temps en trois phases épidémiologiques successives: une phase initiale, aiguë, généralisée et grave, dans laquelle les localisations externes ont été prédominantes, notamment les formes ganglionnaires ou cutanées; une deuxième phase où la tuberculose pulmonaire classique a affirmé sa prépondérance: elle a été d’abord grevée d’une forte mortalité, puis elle a fait place à la forme commune habituelle; une phase de régression enfin, comme celle à laquelle on assiste en Europe depuis une centaine d’années; traduite tout d’abord par une moindre mortalité, mais par une plus grande extension de l’allergie tuberculinique (qui est également un bon test d’appréciation épidémiologique), elle évolue finalement, à mesure que l’endémicité se réduit, vers un abaissement de l’index tuberculinique.

Diverses hypothèses ont été envisagées pour expliquer ces phénomènes. La variation de la courbe suivant les pays semble directement liée au degré d’urbanisation et notamment au surpeuplement dans les villes, à la promiscuité et à la précarité des conditions de logement. Les périodes de guerre ont pratiquement toutes été marquées par une recrudescence temporaire de la maladie. La phase de décroissance, qui apparaîtrait initialement de façon spontanée, serait due, selon certains épidémiologistes modernes, à un phénomène de sélection naturelle des individus résistants.

Il va de soi que l’amélioration des conditions sociales et que les mesures prophylactiques visant à protéger la collectivité saine contre l’individu malade accentuent notablement cette régression, mais dans des proportions moindres qu’on ne pourrait le penser. Ainsi s’explique sans doute que la diminution de la mortalité tuberculeuse soit apparue à une date où l’on ne disposait pas encore de moyens de traitement réellement efficaces. Elle n’a fait que s’accentuer depuis lors.

L’incidence de la maladie subit également des variations notables en fonction de l’âge, du sexe, de la profession et de la race. Il y a cent cinquante ans, la maladie était réputée, non sans raison, être une affection des jeunes adultes, plus fréquente dans le sexe féminin. Mais ces notions se sont inversées au milieu du XX^e siècle: la tuberculose tendait à prédominer à l’âge moyen de la vie, ou chez les sujets âgés, masculins surtout.

Malgré la rigueur et la discipline avec lesquelles ont été appliqués les divers moyens de prévention ou de prophylaxie, la tuberculose est à nouveau une des maladies les plus meurtrières chez l’adulte dans certains pays. Le taux annuel d’infection a décru dans les pays industrialisés à partir des années 1950, avec l’introduction des antituberculeux; il s’était stabilisé entre 1960 et 1980 dans les pays en développement; il est, depuis lors, en augmentation..

Lutte contre la tuberculose

La lutte antituberculeuse ne date, en fait, que du début du XX^e siècle; elle supposait la démonstration formelle du caractère contagieux de la maladie et la découverte de l’agent pathogène responsable. Si l’on excepte un établissement spécial pour écrouelleux fondé à Reims en 1645, les premières salles et les premiers hôpitaux réservés aux phtisiques ont été créés en Italie à la fin du XVIII^e siècle et en Angleterre vers 1814. Mais dans les autres pays, et notamment en France, il n’y a pas eu de fondations hospitalières réellement spécialisées dans l’isolement et dans le traitement du tuberculeux avant le début du XX^e siècle. Le premier sanatorium allemand date de 1859; en France, ces établissements de cure, en climat de plaine ou d’altitude, n’ont guère été créés avant la fin du siècle. Ainsi, la lutte antituberculeuse n’a réellement commencé à s’organiser qu’à la charnière entre les deux siècles. Parmi les grandes étapes qui l’ont marquée, mention doit être faite des mesures suivantes:

– prévention de la contamination familiale et amélioration des conditions de logement;

– développement des premiers dispensaires antituberculeux et des premiers services hospitaliers spécialisés;

– mise en pratique, à partir de 1921, de la prémunition antituberculeuse par le bacille de Calmette et Guérin (B.C.G.);

– organisation du dépistage radiologique systématique, à partir de 1940 surtout.

Il va de soi que, par la rapidité des négativations bactériologiques qu’elle assure, par la qualité des guérisons qu’elle procure, l’antibiothérapie spécifique a joué, depuis la fin de la dernière guerre mondiale, un rôle de la plus grande importance dont les statistiques françaises et étrangères ont apporté la preuve. Mais l’apparition de souches résistantes aux antibiotiques soulève une grande inquiétude.

Traitement de la tuberculose

La tuberculose est sans conteste une des maladies pour lesquelles il a été proposé le plus grand nombre de traitements variés, trop souvent inefficaces. L’apparition, en 1945, des premières médications spécifiques actives a marqué un tournant si important et si décisif que l’histoire de la tuberculose doit être nécessairement scindée en deux périodes.

Si l’on passe en revue les méthodes de traitement qui ont été proposées tour à tour durant la période qu’on peut qualifier d’archaïque et même à une date relativement récente, on s’aperçoit que presque tous les procédés ont été imaginés et essayés. Nous ne pouvons en donner ici que quelques exemples entre beaucoup d’autres. On a jadis prescrit des drogues plus ou moins répugnantes et malodorantes, destinées à chasser la puissance maléfique responsable de la maladie; une autre tendance a consisté à recourir à des traitements « par analogie », comme la prescription de broyat de poumon de renard.

Le Moyen Âge n’a fait que continuer et développer l’utilisation des médications d’origine végétale déjà en faveur dans l’Antiquité et dans les médecines orientales. La Renaissance y ajouta certains médicaments minéraux tels que l’arsenic ou le mercure, qui étaient utilisés aussi contre la syphilis. Une singulière méthode, dérivée de la cure diététique lactée déjà chère à Galien, a été le traitement par le lait de femme pris au sein; pour des raisons épidémiologiques autant que morales, le procédé fut abandonné à la fin du XVIII^e siècle. Bien entendu, les phtisiques et les écrouelleux n’ont pas échappé aux régimes alimentaires, aux saignées, aux cautères et aux vésicatoires qui exercèrent leurs plus grands ravages du XVII^e au milieu du XIX^e siècle.

Le XIX^e siècle a été marqué, en particulier, par un retour à la cure de repos et à la climatothérapie déjà en faveur chez les Anciens. Les climats doux, secs et réguliers, les séjours à Madère, dans le midi de la France, dans la région de Naples et autres lieux de villégiature analogues furent très largement prescrits. Il en a été de même du climat marin, et les croisières en haute mer étaient préconisées dès l’Antiquité, alors que les vertus de l’altitude ont été longtemps discutées.

La cure d’air et de repos, de type sanatorial, a été inaugurée et codifiée à partir du milieu du siècle dernier par Hermann Brehmer (1826-1889) et par Peter Dettweiler (1837-1904) en Allemagne; elle a ensuite gagné la Suisse puis la France et beaucoup d’autres pays. De nombreux romans évoquent la vie et la condition psychologique du tuberculeux, ainsi coupé du monde extérieur pendant plusieurs années; l’un des plus célèbres est La Montagne magique , du romancier allemand Thomas Mann. Depuis l’avènement de la chimiothérapie, la notion de sanatorium disparaît; il devient un établissement de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires.

Il ne s’agissait jusqu’alors que de traitements passifs. La première méthode véritablement active a été la collapsothérapie . La réalisation la plus simple et la plus répandue en son temps a été le pneumothorax artificiel intrapleural. À la suite des tentatives de quelques précurseurs, le médecin italien Carlo Forlanini (1847-1918) en a énoncé les principes dès 1894; la méthode a été introduite en France en 1908 par Frédéric Dumarest (1870-1951), mais elle n’a connu une consécration mondiale qu’en 1912, à la suite de la publication des premiers résultats d’ensemble de Forlanini. Malgré ses nombreux inconvénients et notamment la fréquence des complications pleurales, sources de mutilations fonctionnelles définitives, le pneumothorax artificiel a rendu pendant près d’un demi-siècle d’inappréciables services. Le principe de la collapsothérapie a inspiré un grand nombre d’autres méthodes thérapeutiques telles que la paralysie du diaphragme provoquée par la section du nerf phrénique, le pneumothorax extrapleural ou les différents procédés de plombage. Chacun d’entre eux a connu son heure de vogue, ses succès et ses échecs.

Au prix d’une mutilation importante, la thoracoplastie permettait un affaissement définitif des zones atteintes, aussi bien dans certaines tuberculoses pulmonaires que dans certaines localisations pleurales.

Tout différent est le principe du traitement chirurgical radical par exérèse , méthode qui a connu une grande faveur à partir de 1935, et plus encore quand l’introduction des médicaments antituberculeux a permis d’assurer une couverture médicale efficace.

Comme la collapsothérapie et l’exérèse ont comporté des échecs et des complications, elles ont rapidement cédé la place au traitement médical , et cela dès que la médecine a disposé de médications spécifiques et efficaces.

L’année 1945 marque véritablement la fin de la période historique du traitement de la tuberculose et le début d’une ère entièrement nouvelle, celle de la chimiothérapie, avec la découverte de la streptomycine par Selman Abraham Waksman (1888-1973). Cette ère nouvelle, bien qu’elle ait coïncidé avec une période de recul déjà net de la maladie, a accentué de façon considérable le fléchissement de la morbidité tuberculeuse. On disposait pour la première fois d’un traitement spécifique très actif; pour la première fois également, une infection jusqu’alors aussi inexorablement fatale que la méningite tuberculeuse était susceptible de guérison. Les limites d’une monothérapie – autrement dit du traitement par une seule drogue antituberculeuse à la fois – sont rapidement devenues manifestes. C’est dire l’empressement avec lequel ont été accueillies successivement l’apparition de l’acide paramino-salicylique (P.A.S.), contemporaine de celle de la streptomycine, puis celle de l’isoniazide. Connu depuis1912, ce médicament n’a été utilisé comme antituberculeux qu’en 1952; il s’est révélé particulièrement puissant. L’association de ces trois médicaments est rapidement devenue le traitement type de la maladie. Certains traitements incomplets ou irréguliers aboutissent à une rechute ou favorisent le développement d’une résistance du bacille de Koch aux antituberculeux (isoniazide).

De nombreux antituberculeux de relais ont vu le jour par la suite et ont apporté un appoint incontestable au traitement des formes graves, polyrésistantes, de la tuberculose. Ce furent successivement: la néomycine (1949), la viomycine (1951), la pyrazinamide et son dérivé la morphazinamide (1952), la thiocarbanilide (1953), la cyclosérine (1955), la kanamycine (1957), la capréomycine (1962). Trois médicaments se sont révélés particulièrement utiles: l’éthionamide (1956) et son proche voisin la prothionamide (1963), l’éthambutol surtout (1961).

L’apparition d’un dérivé de la rifamycine dont le pouvoir considérable est à la fois bactéricide et bactériostatique, la rifampicine (1966), a changé les perspectives thérapeutiques, bien qu’il se heurte maintenant à des phénomènes de résistance. On l’associe le plus souvent à l’isoniazide.

Perspectives d’avenir

L’apparition des souches résistantes ne risque pas de mettre en danger les populations à haut niveau de vie, dont le suivi médical ne pose pas de problèmes. En revanche, même dans les pays riches, les nécessiteux et les marginaux font les frais de la carence éventuelle du système de santé: le fait est patent aux États-Unis depuis le milieu des années 1980. En milieu paupérisé, le traitement est souvent mal conduit (monothérapie plus ou moins vite interrompue et mal suivie, rechutes non identifiées, etc.). En France,un traitement complet coûtait en 1988 à la collectivité de 5 000 à 150 000 francs selon la durée d’hospitalisation du malade. À la même époque, en Tanzanie, un traitement de six mois coûtait 1 000 francs par malade. Cette charge excède les possibilités des pays en développement. Le danger s’aggrave quand on sait que les immunodéficiences, dont le sida est la version la plus redoutable, font le lit de la tuberculose, comme jadis le faisaient la malnutrition, l’alcoolisme et les maladies cachectisantes.

Les recherches sur Mycobacterium tuberculosis comportent des difficultés, mais elles ont repris en faisant intervenir le système immunitaire et les techniques de génie génétique.

tuberculose [ tybɛrkyloz ] n. f.

• v. 1865; « écrouelles » 1854;de tubercule et 2. -ose

♦ Maladie infectieuse et contagieuse, inoculable, causée par le bacille de Koch, commune à l'homme et à certains animaux (bovidés), dont la lésion caractéristique est le tubercule (2^o), et qui affecte le plus souvent le poumon. ⇒ bacillose; tuberculeux. Tuberculose générale à petits tubercules, ou tuberculose miliaire. ⇒ granulie. Tuberculoses localisées. Tuberculose pulmonaire (⇒vx phtisie) , osseuse (⇒ coxalgie) , cutanée (⇒ lupus) , rénale, intestinale. — Spécialt, absolt Tuberculose pulmonaire. Première lésion de la tuberculose. ⇒ primo-infection. Diagnostic de la tuberculose. ⇒ cutiréaction. Traitement de la tuberculose avancée (⇒ pneumothorax, thoracoplastie) . — Tuberculose bovine, aviaire (due à des variétés particulières de bacilles tuberculeux).

● tuberculose nom féminin (de tubercule) Maladie infectieuse et contagieuse, commune à l'homme et aux animaux, due au bacille de Koch et touchant principalement les poumons. ● tuberculose (expressions) nom féminin (de tubercule) Tuberculose miliaire, synonyme de granulie. ● tuberculose (synonymes) nom féminin (de tubercule) Tuberculose miliaire

Synonymes :

- granulie

tuberculose

n. f. Maladie infectieuse contagieuse due au bacille de Koch et qui affecte les poumons (le plus souvent), les reins, les os, etc.

⇒TUBERCULOSE, subst. fém.

PATHOL. Maladie infectieuse et contagieuse, due au bacille de Koch, commune à l'homme et à certains animaux, caractérisée par la formation de tubercules inflammatoires affectant le plus souvent les poumons, parfois d'autres organes (articulations, méninges, os, peau, reins, etc.). Tuberculose articulaire, cutanée, ganglionnaire, osseuse, pulmonaire, rénale. Mon père avait rapporté de là une indisposition qu'on affectait d'attribuer aux figues. De vrai, le désordre était dû à la tuberculose intestinale; et ma mère, je crois, le savait; mais la tuberculose est une maladie qu'en ce temps on espérait guérir en ne la reconnaissant pas (GIDE, Si le grain, 1924, p. 409).

♦ Tuberculose miliaire. ,,Tuberculose micronodulaire diffuse et polyviscérale, d'origine hématogène, affectant principalement les poumons, les séreuses, le tissu choroïdien et le pharyngo-larynx`` (Méd. Flamm. 1975). Les tubercules vrais se présentent dans le foie avec toutes leurs variétés de développement comme dans les autres organes, depuis les nodules microscopiques de la tuberculose miliaire aiguë jusqu'aux tubercules gros comme une noix (CALMETTE, Infection bacill. et tubercul., 1920, p. 190).

— Dans le lang. cour. Tuberculose pulmonaire. Synon. vieilli phtisie. Tuberculose aiguë, évolutive, généralisée; tuberculose de l'adulte, du nourrisson; tuberculose des bovidés; bacille, lésion(s), propagation de la tuberculose; diagnostic, prophylaxie de la tuberculose; être atteint de la tuberculose; succomber à la tuberculose; contracter, transmettre la tuberculose. La lutte préventive contre la tuberculose est une préoccupation toujours présente dans l'institution des lycées de grand air (Encyclop. éduc., 1960, p. 129).

— P. métaph. Je fais maintenant une autre hypothèse (...): au lieu de cette désagrégation, de cette maladie, de cette tuberculose du papier, fragile support de tant de choses, supposez à présent que s'affaiblisse, que s'effondre le support de ce support : la croyance, la confiance, le crédit que nous accordons à ce papier écrit et qui lui donne toute sa valeur (VALÉRY, Variété III, 1936, p. 222).

Prononc. et Orth.:[]. Att. ds Ac. 1935. Étymol. et Hist. a) 1854 « formation de tubercules » (Journ. de méd. et de chir. pratiques, XXV, p. 470 ds QUEM. DDL t. 8); b) 1860 tuberculose des poumons (PAPPENHEIM ds C.r. de l'Ac. des sc., t. 50, p. 935); 1865 (J. A. VILLEMIN, ibid., t. 61, p. 1012: la tuberculose est une affection spécifique. Sa cause réside dans un agent inoculable). Dér. de tubercule; suff. -ose; l'angl. tuberculosis est att. au sens gén. dep. 1747 et en réf.au bacille de Koch depuis 1891 (NED). Fréq. abs. littér.:91. Bbg. KLEIN (S.). Tuberculose et syphilis ... Thèse, Paris, 1909, 92 p.

tuberculose [tybɛʀkyloz] n. f.

ÉTYM. 1854, « écrouelles »; sens mod. v. 1860 (cf. Année sc. et industr., 1861, p. 333 [1860]), précisé par Koch, 1882; de tubercule, et suff. -ose.

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♦ Maladie infectieuse et contagieuse, inoculable, causée par le bacille de Koch, commune à l'homme et à certains animaux (bovidés), dont la lésion caractéristique est le tubercule (2.), et qui affecte le plus souvent le poumon. ⇒ Bacillose; tuberculeux. || Tuberculose générale à petits tubercules, dite tuberculose miliaire. ⇒ Granulie. || Tuberculoses localisées. || Tuberculose pulmonaire. ⇒ Phtisie (cf. Maladie du poumon, maladie de poitrine); et aussi phtisiologue; phtisiologie. || Tuberculose osseuse, articulaire. ⇒ Coxalgie, mal (3. Mal : mal de Pott, infra cit. 21), spina-ventosa. || Tuberculose cutanée (⇒ Lupus), ganglionnaire (⇒ Carreau, I., 3.). || Tuberculose du larynx (laryngite tuberculeuse), des méninges (méningite tuberculeuse), du rein; de l'intestin (tuberculose rénale; intestinale). || Première lésion de la tuberculose. ⇒ Primo-infection. || Diagnostic de la tuberculose. ⇒ Cuti-réaction (cit.); tuberculination. || Faire de la tuberculose (→ Garder, cit. 55). || Traitement de la tuberculose pulmonaire avancée. ⇒ Pneumothorax, thoracoplastie. || Sérum contre la tuberculose, antituberculeux (⇒ B. C. G.).

♦ Spécialt, cour. || La tuberculose : la tuberculose pulmonaire.

♦ Tuberculose bovine, aviaire, des bovins, des oiseaux.

➪ tableau Principales maladies et affections.

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COMP. Pseudo-tuberculose, silico-tuberculose, typhotuberculose.

Encyclopédie Universelle. 2012.